出張修理依頼書 Fax送信方向↑ |
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| メーカー: サービスセンター御中 | |
| ご氏名: | フリガナ: |
| 電話番号: | 連絡先番号: |
| 住所: | |
| 訪問希望日: 月 日 時間: □AM □PM 時 □迄に □以降に □頃に |
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| 型名: | 購入時期: |
| 購入店: | |
故障状況（具体的な故障状況をお書きください） |
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| 注意：修理費用はお客様とサービスセンターで直接ご精算ください。 用紙提供：簡単！テレビの設置教室（http://www.e-secchi.com/） |
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| 住所: | |
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